Поза впливом

У 27-й лекції «Вступу до психоаналізу» (1916–1917) Фройд писав, що пацієнти з нарцисичними неврозами, до яких він зараховував, зокрема, тодішню «ранню деменцію», близьку до сучасного поняття шизофренії, майже не здатні до перенесення. Лікаря вони відштовхують не ворожістю, а байдужістю, і тому лишаються поза його впливом.

У жовтневому числі The Lancet Psychiatry я натрапив на дослідження, яке перевіряло, чи допомагає людям із шизофренією модифікована психодинамічна терапія. Його провела команда професорки Крістіане Монтаг в психіатричній клініці Шаріте в Берліні. Автори пишуть, що попри давнє клінічне застосування психодинамічна терапія має при шизофренії мало емпіричної підтримки порівняно з іншими психосоціальними підходами. Дослідники набрали 130 амбулаторних пацієнтів віком від 18 до 64 років із шизофренією чи шизоафективним розладом (в аналіз увійшли 129) і випадково розподілили їх на дві групи. Обидві отримували звичайне лікування, а одна ще й модифіковану психодинамічну психотерапію за спеціально розробленим мануалом. Мануал розробили під труднощі в стосунках з іншими людьми, які властиві таким пацієнтам, а терапевти працювали під обов’язковою супервізією. Протокол передбачав щонайменше тридцять сесій. Терапію розпочали 56 із 65 призначених на неї, і вони отримали в середньому 69 сесій (від 9 до 165).

Оцінювачі не знали, хто в якій групі. Основним результатом було психосоціальне функціонування за шкалою Mini-ICF-APP, де чим нижчий бал, тим менше обмежень в щоденній діяльності й участі в житті. Через 24 місяці від початку, коли терапія вже завершилася, різниця між групами на користь терапії становила 3,45 бала, а через 36 місяців – 4,07, і в обох випадках вона була статистично значущою. У групі лише звичайного лікування функціонування значущо не змінилося, а в групі терапії значуще покращилося. Додаткові аналізи, де пропущені значення заміщували статистичними оцінками й де враховували лише тих, хто пройшов терапію за протоколом, дали подібний результат. Автори зазначають, що після завершення терапії різниця не згасла, як зазвичай буває після психотерапії при шизофренії, а ще збільшилася.

Окрема різниця виявилася в негативних симптомах – зокрема в згасанні почуттів і волі до дії. За шкалою негативних симптомів SANS вони зменшилися в групі терапії значуще більше, ніж в контрольній, і на 24-му, і на 36-му місяці, а за негативною підшкалою PANSS різниця на 36-му місяці вже не була однозначною. Між групами не знайшли значущої різниці в маренні й галюцинаціях, але це ще не доводить, що ефекту немає. Автори припускають, що вихідна вираженість цих симптомів в амбулаторних пацієнтів була невисока, і це могло не дати різниці виникнути. Проте в частині додаткових аналізів на 36-му місяці перевага терапії все ж з’явилася. У групі терапії небажаних подій було не більше, ніж в контрольній. Серйозних було три. Двоє учасників померли від самогубства (один був призначений на терапію, але так її і не розпочав, а другий належав до контрольної групи), а ще один учасник із групи терапії після агресивного вчинку потрапив до судово-психіатричної лікарні.

Перенесення, про яке писав Фройд, дослідники не вимірювали, тож його спостереження вони не спростовують. Але в людей, яких він вважав недосяжними для впливу, функціонування в групі терапії покращилося.

Той самий Фройд в розборі випадку Шребера (1911), параноїдної деменції за тодішньою назвою, описав марення як відбудову світу, від якого людина відвернулась, тобто як спробу одужання. Процес одужання, пише він, повертає лібідо до тих самих людей, яких воно покинуло. Якщо читати марення так, то судити про терапію за зникненням марення не обов’язково.

Якщо марення – спроба одужання, то його зникнення не мусить бути мірилом успіху терапії.

Тоді терапія може діяти там, куди повертається лібідо в спробі одужання, – у стосунках людини з іншими людьми. Це моє припущення, дані дослідження його не доводять. Автори пишуть, що мануал націлений на здатність встановлювати й витримувати контакт з іншими людьми та сприймати й осмислювати емоції, а цінність вбачають у недирективній позиції терапевта й новому досвіді стосунків, бо таким пацієнтам зазвичай важко входити в терапевтичні стосунки. Терапію припинили лише семеро учасників, і автори припускають, що з увагою до цих труднощів люди легше лишаються в лікуванні. Чи пояснюють ці процеси покращення, вони не знають. Те, що різниця виникла лише після тривалого лікування, узгоджується з таким поясненням, але його не доводить, а відповідний аналіз не був передбачений протоколом.

Дослідження одноцентрове і невелике, а до 36-го місяця дійшла лише половина учасників (67 зі 129), тому дані цього терміну автори радять читати з великою обережністю. Брали стабільних амбулаторних пацієнтів із помірно вираженими симптомами, здатних до тривалої психотерапії, тож результат може не переноситися на інших. Терапевти й пацієнти, на відміну від оцінювачів, знали, до якої групи належать.

Контролем було звичайне комплексне лікування без психотерапії за мануалом, тому відокремити дію специфічної психодинамічної техніки від дії регулярних зустрічей із терапевтом цей дизайн не дозволяє. Автори допускають, що поліпшення за негативними симптомами могло бути неспецифічним. Вони також не виключають впливу прихильності дослідників до власного методу, бо самі створили мануал і супервізували терапевтів. Результат стосується саме цього мануалу, а не попередніх психодинамічних підходів з іншими засадами. Від себе додам, що дослідження підтримали, зокрема, Міжнародний психоаналітичний університет, де працює частина авторів, і Німецьке товариство психоаналізу, психотерапії, психосоматики та глибинної психології, а конфліктів інтересів автори не декларують. Що означають для життя людини три-чотири бали за шкалою Mini-ICF-APP, сказати не можу, бо порога клінічної значущості для неї я не знайшов.